Reintegro de gastos asistencia sanitaria MUFACE

Con arreglo a lo establecido en al artículo 17 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, la asistencia sanitaria a que tienen derecho los mutualistas y sus beneficiarios (MUFACE) se facilitará bien directamente bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, rechazando el abono de los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios distintos de los que le hayan sido designados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo.

En concreto, y atendiendo a la fecha en que se produjo el desplazamiento cuyo reintegro se reclama, resulta de aplicación el Concierto suscrito por MUFACE con las Entidades de Seguro de asistencia sanitaria para la prestación de asistencia en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la Mutualidad durante el año 2009.

Como recuerda la Resolución desestimatoria del recurso de alzada, la cláusula 1.1.1 del Concierto dispone, en su segundo párrafo, que «La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios de MUFACE, que incluirá cuando menos la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece el procedimiento para su actualización».

Dicha Cartera de Servicios incluye en efecto el transporte sanitario al que se refiere su Anexo VIII como aquel desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuyo estado les impide desplazarse por los medios ordinarios de transporte, añadiendo que «esta prestación se facilitará de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan por las administraciones sanitarias competentes».

En concreto, es la cláusula 2.3.3.B) la que define el transporte extraordinario y, entre, otros, en ambulancia, regulando las situaciones en las que los mutualistas tienen derecho a cargar a la Entidad los gastos que de ello se sigan, estableciendo, en cuanto aquí interesa, lo siguiente: «Asimismo, el beneficiario tendrá derecho a este medio de transporte a cargo de la entidad en las siguientes situaciones: (…) Cuando el beneficiario desplazado transitoriamente en un municipio distinto al de su residencia hubiera recibido asistencia urgente que requiera continuidad asistencial, la Entidad se hará cargo del transporte sanitario que precise, según indicación médica, para su traslado a su municipio de residencia, bien a su domicilio o a otro centro sanitario».

La lectura del precepto evidencia que es presupuesto ineludible para el derecho al reintegro que el paciente «requiera continuidad asistencial» en el lugar al que se desplaza mediante el transporte sanitario que originó el gasto, siendo así que en el caso que nos ocupa tal continuidad no se produce.

Esta exigencia nada tiene que ver con el hecho de que existiera incluso una prescripción médica a favor del traslado del actor a su domicilio durante el período navideño, pues a lo que el precepto condiciona el derecho de reintegro, insistimos, es a la necesidad de que en el lugar al que el paciente se traslada resulte necesaria la continuidad asistencial (Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de fecha 31 de enero de 2014).

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